界面新闻记者 | 苗艺伟
界面新闻编辑 | 江怡曼
“药转保”业务迎来第三次行业自查风暴。
7月24日，界面新闻记者了解到，国家金融监管总局财险司下发了一份《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（以下简称“《通知》”）。
《通知》中提到，监管部门在开展现场检查和数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
此外，还有一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。
因此，财险司要求经营短期健康险的财险公司，重点自查包括：之一，是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；第二，是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；第三，是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。
《通知》同时要求财险公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，并在8月31日前报送自查报告。
界面新闻记者注意到，早在2022年8月、2023年11月，监管部门就多次发布过对于“药转保”产品的风险自查通报。时过两年，监管部门再次下发类似通知，表示相关现象仍然存在或问题变相存在，需要继续开展整治。
“药转保”、“特药险”类保险产品，就是部分保险公司与拥有互联网医院、健康管理公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式，承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。这类产品在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。
这类保险产品设计中，保险公司可能沦为“卖药”通道，虽能让保险公司的销售业绩做大规模，但却要承受赔付率畸低或畸高、险企失去定价权、风险管理缺位等。
截至2024年5月，财险公司健康险保费收入1309.8亿元，同比增长12.22%，是财险公司第二大险种，也是当前环境下行业增速最快的险种。但该类产品的创新方向却多次遭遇监管部门检查，除了上述药转保之外，还出现过“首月0元”的“魔方业务”等销售套路，在消费者不清楚真实投保费用的情况下被低价引诱投保。
对于短期健康险市场存在的上述问题，普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾对界面新闻记者表示，在市场承压的背景下，部分保险公司进行“保险+医药”的伪创新，违反了保险的基本原理，只为了获取保费以达成业绩，无异于饮鸩止渴。
他表示，这类“药转保”的操作已存在了若干年，监管在过去几年也都有发文要求行业自查，但仍有保险公司采用更为隐蔽的方式来规避监管违规操作，行业乱象依然存在。去年以来，中央对保险提出更为清晰的功能定位，要发挥经济“减震器”和社会“稳定器”的作用，探索高质量发展模式，为新质生产力赋能，因此行业要坚决去除“药转保”这类异化的创新。监管此次的自查安排，要求保险公司要落实领导责任，并且强调了要对相关责任人员追责处理，也体现了监管机构的决心。
众托帮创始人龙格则表示，《通知》在自查内容、内控和责任追究以及监管部门的指导督促方面进行了细化和加强。这将有助于规范短期健康险市场的经营行为，保护消费者权益，提升行业形象，并加强监管协同。
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