以 " 复明工程 "" 慈善基金会 " 等福利活动为幌子，假借 " 义诊 " 名义进入村镇（社区），宣称 " 免费即可治疗白内障疾病 "，引诱大量有医疗保险的老年人到该院眼科 " 就诊 " 并接受住院手术 " 治疗 "，之后通过篡改视力数据、伪造病历、虚开人工晶体发票等方式骗取医保基金。
8 月 23 日，一起涉案金额达到数千万的医院套取国家医保资金案在绍兴市中级人民法院二审开庭，其中仅一家医院的涉案金额达到 2000 多万元，一名主刀手术医生刘某明涉案，被控诈骗罪。
公诉机关指控，被告人刘某明在职期间参与协助骗取医保基金人民币超千万元。一审判决刘某明犯诈骗罪，获刑三年六个月。刘某明坚称自己无罪，因为作为手术医生，不参与眼科的决策、管理。主治医生是否知情成为庭审焦点之一。
假借 " 义诊 " 吸引有医保的老年人治疗白内障，三家医院被控套取医保基金数千万
这起案件一共有三名被告人。
潇湘晨报记者掌握的判决书显示，被告人之一刘某明今年 55 岁，原系绍兴袍江医院眼科、稠州医院眼科医生，朱某某原系义乌稠州医院眼科、明生眼科医院市场部工作人员，赵某某原系稠州医院市场部人员。
一审公诉机关指控，2017 年 1 月至 2020 年 4 月，林某阳、游某敏（均另案起诉）及林某华（另案处理）等人经合谋商定，以 " 上海华港医院投资管理有限公司 " 名义共同出资承包绍兴袍江医院有限公司眼科套取国家医疗保障基金。招募被告人刘某明及李某（另案起诉）等作为医护人员，招募多名市场引流组成员，以 " 复明工程 "" 慈善基金会 " 等福利活动为幌子，假借 " 义诊 " 名义进入村镇（社区），宣称 " 仅需自费部分或免费即可治疗白内障疾病 "，引诱大量有医疗保险的老年人到该院眼科 " 就诊 " 并接受住院手术 " 治疗 "。
上述人员针对医保报销项目及规则定制诊疗模板，并通过倒置报销审批流程、篡改视力数据、伪造病历、虚开人工晶体发票等方式骗取医保基金。至案发，骗取医保基金共计人民币 2100 余万元。被告人刘某明在职期间参与协助骗取医保基金人民币 801.03 万元。
2017 年 8 月至 2019 年，林某华以 " 上海华港医院投资管理有限公司 " 名义承包义乌稠州医院眼科套取医保基金。招募被告人刘某明等人作为医护人员，招募被告人朱某某、赵某某等人作为市场部工作人员，以同样的方式骗取医保基金。至案发，骗取医保基金共计人民币 470 余万元。被告人刘某明在职期间参与协助骗取医保基金人民币 249.13 万元，被告人朱某某、赵某某在职期间参与协助骗取医保基金人民币 457.7 万元。
公诉机关指控的另外一起犯罪事实涉及义乌明生眼科医院，被告人朱某某涉案。至案发，包括朱某某在内的人员共同骗取医保基金共计人民币 919.41 万元。
文书显示，在本案中还牵涉其他出资人、科室负责人和医院工作人员，均被另案处理。
涉案医院眼科股东：以慈善基金会名义承担患者自费部分，实际左手倒右手
根据判决书，涉案医院一名股东游某某曾供述，袍江医院眼科套取医保的方式就是通过与眼科有合作的慈善基金会垫付病人自费部分。把病人包装成符合基金会条件的人，然后让基金会免除病人的自费部分，但实际基金会垫付的钱就是眼科出的，但其实就是左手倒右手，眼科赚来的钱会再次捐给基金会。
另一名在稠州医院非同案共犯冯某龙供述：其具体负责宣传、引流工作，简单做义诊。具体的话是穿着白大褂，用裂隙灯给老年人看眼睛，但都不会检查，就是骗老年人有白内障，不做手术以后更加严重，宣传可以免费车接送去稠州医院眼科做手术，可以免除老年人的自费部分。
冯某龙供述，这些都是眼科股东教的，还教各种话术。通过批量给老年人做白内障手术的方式骗国家的钱，因为这是行业惯常，很多医院都这么做，其没有意识到严重性。
" 稠州医院有时特别过分，视力 0.5 左右，甚至是 0.5 以上的也拉到医院做手术。"
冯某龙供述，因为政策规定裸眼视力在 0.3 以下可以报销，但是引流人员为了获取更多的提成，拉了很多视力 0.3 以上的患者到医院。这些人最终都是走医保，说明病人拉去医院之后，肯定被篡改视力。很多病人视力都好的，不需要做手术，医生他们也在给做手术。医院的股东管理人员知道眼科这样运作是在骗取国家医保基金，是他们想出来的套路。
一名负责拉病人来医院的工作人员供述，老人到了医院之后，眼科就会安排医生给他们检查，检查的结果大多数都是有白内障，" 反正就是往白内障上靠的，尽力让他们做手术 "。
手术医生是否知情成为案件焦点
判决文书显示，在一审中，作为市场部工作人员的朱某某和赵某某均认罪认罚，但作为手术医生的刘某明坚称自己无罪。
公诉机关指控上述医院存在治疗一些视力高于 0.3 的病人，然后篡改病例，使得病人能够符合医保报销条件，另外，还将国产眼球人工晶体替换所谓进口人工晶体，以进口人工晶体名义报销，在将普通切口当作微切口报销。同时出示部分卷宗证明，部分患者讲到手术后状况变差。公诉机关指控，刘某明参与其中。
被告人刘某明在庭审中辩称没有参与骗取医保基金，其甚至拒绝医院要求修改病人真实视力用于骗保的行为。
被告人刘某明的辩护人提出被告人刘某明仅是手术医生，不参与眼科的决策、管理。刘某明在袍江医院眼科、稠州医院眼科均无股份，定位上属于手术医生，并非管理团队成员，无权参与决策、管理，无从知晓财务等核心事务。
另外，被告人刘某明没有参与采购人工晶体，亦不知晓采购价格。这属于医院的核心机密，且适用人工晶体与刘某明收入并不挂钩，其没有动机在手术时更换人工晶体种类。
辩护人同时表示，白内障手术目前尚无强制规定必须低于 0.3 的视力才能手术，也有证据显示医保部门并非对视力大于 0.3 的患者一律不报销。在案证据亦无法证实被告人刘某明将不符合白内障手术条件的病人实施了手术。
对于刘某明是否知情，公诉机关出示了多份证人证言。
根据另一名主刀医生李某的供述，医生在做手术的时候知道病历和视力数据被修改，被告人刘某明亦应知道该事实，但其对于大部分视力检查结果并未予以核查而行白内障手术。
另一名在稠州医院市场部工作的非同案犯黄某某表示，医院管理人员会让医生故意把病人的视力写低，写到符合做白内障手术指征，然后安排手术。他们让刘某明去改，但是刘某明自己不同意，让他们去找住院医生改，因为病历都是住院医生在弄，所以他们后来去找了住院医生。
辩护人认为，这些证言均属于推断性言论。
针对刘某明是否明知的问题，一审法院认为，被告人刘某明所行白内障手术是袍江医院眼科、稠州医院眼科实施医保诈骗套取违法所得中的重要一环，在科室上下其他人对案涉骗保模式心知肚明的情况下，被告人刘某明作为管理医院医生的主刀医生，表示不了解科室骗保运作流程的辩解意见，明显不符合常理。其在明知科室存在骗保行为的情况下，仍负责实施白内障手术并获取高额提成，亦具有诈骗的主观故意，其评估手术风险和效果之后对个别患者未施以白内障手术，系其为降低其犯罪行为暴露的风险而作出的选择，不能否认其犯罪行为的本质。
一审判决，刘某明、朱某某、赵某某被判处犯诈骗罪，刘某明被判有期徒刑三年六个月，朱某某有期徒刑三年，缓刑四年，赵某某有期徒刑两年，缓刑三年 。
二审已开庭，案件择日宣判
8 月 24 日，潇湘晨报记者从刘某明家属处了解到，在一审后，刘某明提出上诉。8 月 23 日，该案二审在绍兴市人民法院开庭审理。
家属介绍，二审中，刘某明仍坚持自己无罪，辩护律师也给其做无罪辩护。
此前案卷显示，刘某明曾供述，其朋友和袍江医院眼科的老板林某华认识，所以介绍其去了袍江医院眼科就职。待遇是保底 5 万元，必须做一定数量的手术，多少台其不记得了。超过规定的手术台数就另外发奖金，差不多每台 200 元左右。稠州医院保底 4 万元，其他和袍江医院差不多。
家属介绍，刘某明本科就读于湖南医科大学（湘雅医学院前身），后分配到辽宁某公立医院，10 多年前辞职进入民营医院，是一个能做白内障超声乳化，又能做全飞秒、半飞秒、准分子激光，还能做 ICL 晶体植入手术的医生。在从案涉医院辞职后，他前往广州某医院继续从事眼科手术医生，年收入为 150 余万元。
"2017 年左右，全国超声乳化白内障手术医生大概只有一千多人，而全国各地白内障手术开展得如火如荼，手术医生非常紧缺，年收入 60 到 100 万是基本行情。他如果不在绍兴袍江医院眼科、义乌稠州医院眼科工作，在其他医院工作的收入也不会差。想不通他有什么必要为了获取高额收入去实施犯罪。" 这名家属称。
知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建认为在此案中，主治医生刘某某坚称自己无罪，声称并未参与眼科的决策、管理，对骗保行为并不知情，纵观本案，如果刘某对医院的骗保行为知情并参与其中，那么他们可能被视为共犯，需要承担相应的法律责任。然而，如果刘某对医院的骗保行为并不知情，且他的行为仅限于履行正常的医疗职责，那么他可能不会因此被定罪。
在本案中，如果有证据证明刘某明知医院存在骗保行为而仍然参与手术并从中获利，那么这将对他不利。相反，如果缺乏这样的证据，或者证据不足以证明他知情，那么他可能不会被定罪，客观方面，刘某在手术过程中是否存在不当行为，也是判定其是否知情的重要依据。
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2024-09-21 12:45:07回复