生老病死是人生常态

购买10万元重疾险后,身患恶性肿瘤,保险公司却拒绝赔偿…

本想让生活多点保障

少点意外

没想到

意外还是来了

父亲确诊恶性肿瘤,

保险公司拒绝赔偿保险金

2013 年 7 月,王女士陪同其父亲王某到医院就诊,王某被确诊为肺孤立性纤维性肿瘤(右上中肺),其在医院治疗并切除肿瘤后,病理结果显示为良性肿瘤。

从 2021 年 1 月开始,王女士每年为父亲王某购买重疾险,保险金额为 10 万元。重疾险的理解是,在保险期间内首次发病,经医院初次确诊为合同约定的重大疾病,则保险公司根据合同约定的金额支付保险金。

2023 年 4 月,王某无明显诱因出现低热,被医院确诊为肺恶性肿瘤(右下肺),系保险合同约定的重大疾病。该肺恶性肿瘤亦属于肺孤立性纤维性肿瘤。2023 年 7 月,王女士向保险公司申请保险金。保险公司认为王某 2013 年 7 月在医院有过治疗记录,属于既往症,本次患病并非首次发病,故拒绝赔偿保险金。王女士遂诉至湖南省长沙市芙蓉区人民法院。

法院:属于 " 首次发病 ",

判决保险公司支付保险金 10 万元

湖南省长沙市芙蓉区人民法院认为,王某虽在 2013 年和 2023 年两次被确诊为肺孤立性纤维性肿瘤,但前者为良性肿瘤,后者为恶性肿瘤。双方对合同条款约定的 " 首次发病 " 存在争议。

王某两次患病的时间间隔长达十年,法院对该格式条款作出有利于王某的解释,即认定王某 2023 年患肺恶性肿瘤属于首次发病,保险公司应当按照保险条款的约定支付保险赔偿金。最终判决保险公司支付重大疾病保险金 10 万元。一审判决后,双方当事人均未上诉,保险公司主动履行了保险金的给付。至此,纠纷得到了解决。

法官:合同条款有争议的,

按照通常理解予以解释

当前,购买保险的人越来越多,拒赔事件时有发生,导致法院受理的保险合同纠纷也越来越多。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险公司格式条款订立的保险合同,对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

在本案中,肺孤立性纤维性肿瘤是疾病的全称,王某虽然前后两次被确诊该疾病,但该疾病有良恶程度之分,亦非同一部位,不能仅仅依据名称相同而否认王某属于首次发病,故保险公司的拒赔意见未被采信。