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界面新闻记者 | 黄华 陈杨
界面新闻编辑 | 谢欣
7月21日，《 *** 中央关于进一步全面深化改革，推进中国式现代化的决定》的全文发布，文中对深化医药卫生体制改革工作进行了最新规划。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受界面新闻记者采访时分析，目前来看，文中“建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制”是一个较新的提法。它意味着，在今后的医疗服务价格改革之中，会进一步凸显技术劳务价值。
当然，除了“建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制。引导规范民营医院发展“，前述文件还提及，要实施健康优先发展战略，健全公共卫生体系，促进医疗、医保、医药协同发展和治理等多项议题。
医改专家蔡江南此前曾在《医药经济报》撰文表示，医疗服务是医疗卫生体系的重要部分，由于医疗产品和医保的价值最后都需要通过医疗服务才能在用户（患者）身上实现，这个环节改革的滞后将影响其他领域改革的效果。
并且，在任何一个国家，保障医疗服务质量都是问题，都需要花费资金进行维护。7月22日，金春林提到，从资金的筹备状况来看，在过去，通过集采等政策“腾笼换鸟”，药品、耗材的价格已被压低，由此已经储备了一部分资金，现阶段，节约出来的资金正被用于支持技术劳务收入，当前的文件表明，未来这一力度可能会进一步增大，它也会是医务人员的薪酬制度改革的资金来源。
金春林认为，大环境上现阶段国内的医保筹资增速放缓，由两位数增长变为个位数增长，而随着老龄化的增加，国内医保资金的压力会越来越大，由此，如何保障医务人员收入也会成为问题，当前的文件也再一次证明，国内将进一步开展医疗领域的结构性调整工作，通过凸显技术劳务价值来提升对医疗服务质量的保障。
据国家医保局数据，2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30922.17亿元,比上年增长7.6%。另在2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%。而在2017年-2019年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入的数额，其较同期的收入增速均有两位数。
另外，医疗服务的问题也不仅仅是钱的问题。蔡江南认为，从历史情况来看，过去15年，国内医疗服务机构数量和医疗服务使用量快速增长，服务技术和水平有了很大提高。但部分长期存在的问题依旧没有消失。譬如，医疗服务体系的倒金字塔问题未完全缓解，分级诊疗还有待更好落地，三级医疗虹吸效应持续存在。
通俗理解，医疗服务体系可以分为初级医疗（基层、社区，primary care）和二级医疗（secondary care）两个层次（注：此处的“二级医疗”不同于“二级医院”，它是相对于“初级医疗”而言的概念）。前者主要针对常见病、多发病、慢病，其组织形式主要是医生诊所；后者主要针对比较复杂的疾病和疑难杂症，提供专科医疗服务，其组织形式主要是医院。
蔡江南认为，2009年的新医改方案中提出，“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，但这一原则没有区分两个层次的医疗服务。他认为，该原则适合国内目前的二级医疗，但不应当成为初级医疗的改革目标。
就初级医疗而言，蔡江南表示，过去几十年医疗技术有了飞速发展，后来形成的公立为主的初级医疗体系不能很好适应新的医疗水平和老百姓需要。由此，应大力鼓励民办医疗发展，鼓励私人医生诊所发展。一方面让符合资质的医生更好地进入初级医疗，而不是从医学院临床专业毕业后放弃行医、改行；另一方面使初级医疗服务得到合理经济补偿。
而对于二级医疗而言，公立医院一方面在权力结构上保持着行政化的管理惯性，另一方面在经济利益驱动下依旧具有市场化行为。因此，在医疗服务价格不规范的情况下，医院和医生容易通过过度医疗、用药、检查，来获得经济补偿。基于此，蔡江南提出，针对二级医疗，应在目前所有制保持不变的情况下，推行公立医院法人治理改革，让医院对人财物负责、对患者直接负责，只有这样才能实现以患者为中心的医疗服务。
值得注意的是，在当前公布的决定中，也有提及“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。深化以公益性为导向的公立医院改革”、“引导规范民营医院发展”等等。
另外，本次决定还提及了“建立编制动态调整机制”。金春林表示，目前，国内医疗领域的编制问题既有编制不足的情况，也有编制“被省着用”而产生的没有充分使用编制问题。例如，国内很多地方的护士或是低年资的医生都进不了编。而“建立编制动态调整机制”这一提法就意味着，国家会鼓励医疗机构充分使用编制、善待人才，编制不需要“被省着”，可以动态调整。他认为，编制还可以和床位数、服务量等指标挂钩。
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